ULCERAS ARTERIALES

Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como "isquémicas".

Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos concomitantes en los enfermos, además de un alto riesgo de infección.

El tratamiento es complejo al ser origen del problema una oclusión arterial y mientras no se restaure la circulación difícilmente curará, por lo que la mejor actitud es la prevención.

Según diversos estudios suponen entre el 10% y el 25% de todas las vasculares, afectando mayormente a hombres mayores de 50 años, con arteriopatía periférica obliterante. La diabetes y sobre todo el tabaquismo se consideran factores de alto riesgo para su aparición.

Su localización preferente en zonas dístales o en la cara antero-externa de la pierna, sobre prominencias óseas, puntos sometidos a presión en los pies, punta de dedos, zonas interdigitales, talón, cabezas de metatarsianos, etc.

 La principal causa de arteriopatía periférica de MMII y por tanto de úlcera isquémica,es la arteriosclerosis ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica con un 90% de los casos.

Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño, con los bordes bien delimitados y con una costra o placa necrótica seca en la superficie. La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante. Suelen aparecer sobre planos óseos.
Esta situación puede mantenerse algún tiempo dependiendo del problema base en el miembro.
El contorno de la pierna y pie sería de pulsos ausentes, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive. 

 Los signos y síntomas clínicos de la arteriopatía periférica han sido agrupados convencionalmente en la clasificación de Fontaine que encuadra a los pacientes en cuatro estadíos evolutivos, basándose simplemente en la sintomatología.

Estadio I

Es el estadío inicial, cuyas manifestaciones dan lugar a serias dudas diagnósticas debido a su vaguedad. Los sintomas más característicos son frialdad, hormigueos, parestesias, palidez cutánea y calambres. De hecho, la mayoría de manuales pasan por alto la descripción de este estadio puesto que los síntomas enumerados no pueden ser considerados indicadores fiables de la enfermedad.

Estadio II

El síntoma dominante es la claudicación intermitente: el paciente siente dolor en piernas o brazos cuando los somete a ejercicio. Este dolor desaparece gradualmente al cesar el ejercicio.

La mayoría de pacientes acuden por primera vez a la consulta con este síntoma y un gran porcentaje de ellos permanecen en este estadio durante largo tiempo. Al principio, el dolor no es muy intenso y permite al paciente continuar caminando (fenómeno de andar a través del dolor); sin embargo la marcha rápida o cuesta arriba provoca la agravación del dolor, que obliga a paciente a detenerse.

La localización más frecuente del dolor es en la pantorrilla puesto que el lugar de obstrucción más común es a nivel del sector femoropopliteo

Cuando el dolor afecta nalgas, cadera y muslos el lugar de obstrucción mas probable es el sector aortoiliaco. Menos frecuente es la afectación de los troncos mas distales (popliteotibiales). que se manifestará como claudicación del pie.

Esta concordancia teórica dependerá de si la oclusión es única o múltiple, difusa o localizada y de si existe o no buena circuIación colateral.

La forma objetiva de medir la gravedad de la claudicación son las pruebas ergométricas las cuales miden el tiempo o distancia necesarios para desencadenar claudicación.

Según la gravedad de la claudicación, este estadio puede subdividirse en IIa y IIb. Se clasifican en el estadio IIa los pacientes con claudicación leve, que aparece a distancias superiores a 150 m y no resulta incapacitante, los pacientes en estadio IIb, en cambio, presentan claudicación a distancias inferiores a 150 m, que en muchos casos puede alterar el desarrollo de sus actividades habituales.

Estadio III

El síntoma cardinal de este estadío es el dolor en reposo. Este dolor puede aparecer sin que el paciente haya manifestado previamente ninguna otra molestia, pero generalmente, sigue a la fase de claudicación intermitente.

Lo más frecuente es que se presente dolor intenso cuando el paciente está en reposo, especialmente cuando se acuesta. Ello es debido a la disminución del gradiente tensional en decúbito, que da lugar a un colapso de los vasos distales. Por ello, el dolor suele manifestarse solo en las partes más distales de la extremidad (dedos, pie o talón)

A pesar de que el dolor en reposo puede ser el síntoma inicial de arteriopatía periférica, constituye siempre una manifestación grave de la enfermedad puesto que ocasiona serios trastornos al paciente imposibilitando su descanso. Además, suele ser un síntoma premonitorio de la pronta aparición de úlceras o gangrena.

Estadio IV

Se caracteriza por la presencia de lesiones necróticas en la extremidad afectada, lesiones que pueden tener una extensión muy variable: desde pequeñas úlceras superficiales hasta la gangrena total de algún segmento del miembro.

Estas lesiones pueden aparecer como un estadio más avanzado de isquemia crónica en cuyo caso suelen ser pequeñas úlceras superficiales (estadio IVa) En ocasiones son desencadenadas por algún traumatismo previo sobre la piel de un enfermo que solo presentaba claudicación (estadio II complicado) En otros casos pueden ser consecuencia de una obstrucción arterial aguda: en estas circunstancias es cuando aparecen las grandes gangrenas que requieren intervención inmediata (estadio IVb)

Particularmente dramático es el caso de los enfermos diabéticos que pueden debutar con lesiones necróticas progresivas, rebeldes a todo tratamiento y que requieren sucesivas amputaciones cada vez más proximales.

 La tendencia habitual es hacia el empeoramiento, debido a un traumatismo añadido o malos cuidados locales. 

Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) apareciendo un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante.

Se manifiesta ya un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados, la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso). La úlcera pasa de seca a húmeda lo que empeora el pronóstico ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.

Decir como característica clínica importante la presencia de dolor. Es un dolor lacerante, agudo, insoportable para el paciente; aparece ya en el reposo y se aumenta con la actividad o cualquier roce.

ULCERAS VENOSAS

¿Qué son las úlceras venosas?

Es una lesión superficial que se extiende circunferencialmente y profundiza, que se la denomina úlcera venosa. Las lesiones de este tipo que se presentan en las piernas no son todas venosas o varicosas. Si bien éstas son las más frecuentes, se reconocen otras causas por ejemplo arteriales, neurológicas, traumáticas, etc. Cada una tiene su tratamiento específico, de aquí la importancia de la consulta precoz para establecer el correcto tratamiento y controlar su evolución. Las úlceras implican un impacto en la calidad de vida, motivo por el cual pueden ser causa de autoexclusión social y estar asociadas a cuadros de depresión y de mala alimentación. Esta patología tiene tendencia a la recidiva, por lo que se necesitarán controles regulares y tratamientos de sostén.

Por úlcera en general se entiende la solución de continuidad (disolución de la continuidad de un tejido) con pérdida de sustancia debida a un proceso necrótico (necrosis: mortificación, muerte o pérdida de la vitalidad de un tejido del organismo, por Ej., por falta de irrigación sanguínea), de escasa o nula tendencia a la cicatrización. Por úlcera venosa o varicosa, se entiende a la úlcera causada por un anormal o mal funcionamiento o daño del sistema venoso, que puede ser debido a múltiples factores. Las úlceras varicosas son llagas, heridas o lesiones que aparecen en la piel de las piernas o miembros inferiores. En la piel sana, que presentaba una superficie uniforme y continua, aparece una llaga, una herida llamada úlcera que reconoce diferentes estadios de desarrollo y variabilidad en cuanto a su extensión y profundidad, pudiendo presentarse como un cráter playo y superficial en la piel, o penetrar profundamente hasta alcanzar tejidos debajo de la piel como músculo y hueso.

¿Cuáles son las causas de las úlceras venosas, por qué se producen?

Las úlceras varicosas o venosas se desarrollan cuando las venas de las piernas funcionan anormalmente o resultan dañadas por alguna causa que provoca su anormal funcionamiento. Trastornos o enfermedades que hagan que la sangre deje de fluir normalmente por las venas o se estanque en ellas, son causantes de úlceras venosas. Algunos de estos trastornos, que pueden reducir el normal fluir de la sangre y hacer que esta se estanque en las venas de las piernas, se pueden citar a la insuficiencia venosa crónica, las várices, la trombosis venosa profunda (se forma un coágulo o trombo dentro de la vena que impide el circular de la sangre) y traumatismos. Las venas tienen en su interior válvulas que al cerrarse impiden que la sangre circulante se estanque en ellas y pueda así proseguir su camino hacia arriba en dirección al corazón. El anormal funcionamiento de estas válvulas (incompetencia de las válvulas) aparece en los casos de várices (enfermedad venosa) y de la insuficiencia venosa crónica entre otros, condiciones que pueden llevar a la aparición de úlceras venosas.

La sangre se estanca en las venas, aumentando la presión dentro de la vena y produciendo la congestión e hinchazón de la misma. El estancamiento de la sangre y el consecuente aumento de la presión dentro de las venas y capilares (pequeños vasos sanguíneos que conectan las arterias y las venas), provoca la pérdida o fuga de fluidos desde las venas y vasos sanguíneos hacia el tejido circundante. La hemoglobina de los glóbulos rojos se fuga hacia el espacio extravascular (hacia afuera de las venas y capilares) produciendo la coloración marrón-rojiza que aparece en la piel. La hinchazón de la zona y la presión interfieren e impiden la normal nutrición de los tejidos, que son normalmente nutridos por los capilares con oxigeno y otros nutrientes. Los tejidos son así dañados, mortificados como consecuencia de la falta de oxigeno y nutrientes y por la presión a la que se hallan expuestos. Aparece así la úlcera venosa como signo del daño y disolución de parte del tejido. La piel que rodea a la úlcera no recibe el oxigeno ni la vascularización normal que debería. Es así como la piel comienza a perder vitalidad y aparece la lastimadura de la úlcera, que no cicatriza debido a la situación de escasa vascularización y aporte de oxigeno.

Síntomas de las úlceras venosas y su diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base a la apariencia de la úlcera y los signos y síntomas. Como se explico mas arriba, las lesiones de este tipo que se presentan en las piernas no son todas venosas o varicosas. Si bien éstas son las más frecuentes, se reconocen otras causas por ejemplo arteriales, neurológicas, traumáticas, etc. Cada una tiene su tratamiento específico, de aquí la importancia de la consulta precoz para establecer el correcto diagnóstico, tratamiento y controlar su evolución.

Al principio puede aparecer una mancha roja en la piel, sin daño de la misma, que luego evoluciona y se ve como un raspón o ampolla reventada. En estas etapas se puede sentir dolor, picazón, ardor en la zona, cambios de sensibilidad como calor o frió y cambios en la consistencia normal de la piel y el tejido que se puede sentir mas dura o mas firme, etc. Estos cambios se aprecian mejor en comparación con partes sanas de la piel. El proceso sigue con la aparición de un cráter superficial en la piel, muchas veces de forma redonda o irregular y de profundidad variable según cada caso y su nivel de evolución. La úlcera es visible a simple vista ya que la capa mas externa o superficial de la piel se ha dañado, ha perdido su grosor y se ha afinado o ha muerto (necrosis de la piel), descamándose y dejando ver así los tejidos mas profundos (capas mas profundas de la piel y hasta músculos o el hueso en estados mas avanzados).

Si la causa de las úlceras venosas es la insuficiencia venosa crónica, las piernas se presentan hinchadas, y la piel endurecida y de color marrón rojizo oscuro (una condición llamada dermatitis por estasis venosa). La piel puede picar, y las úlceras ser muy dolorosas.

Usualmente puede infectarse la piel y tejidos alrededor de la úlcera venosa. Comúnmente la piel infectada es de color roja, cálida o caliente al tacto, hinchada y sensible. Las úlcera puede supurar pus y fluidos, sobretodo si la infección involucra a tejidos debajo de la piel, como los músculos.

En su primera etapa, aparece un eritema color rojo o rojizo en la piel, y puede haber cambios en la sensibilidad de la piel, picazón, ardor, dolor y cambios de temperatura (frió o calor). El segundo estadio se destaca por la aparición de un cráter superficial o playo en la piel como si fuese una ampolla reventada o un raspón y supone la pérdida del grosor de parte de la dermis, epidermis o ambas. La piel se afina. En una tercera etapa de desarrollo, la úlcera se profundiza, la pérdida del grosor de la piel es total, el cráter antes superficial ahora deviene profundo, y conlleva el daño o necrosis del tejido subcutáneo. El tejido adyacente o circundante puede o no ser dañado. En su etapa mas avanzada, la úlcera progresa presentándose la necrosis o muerte de los tejidos, pudiéndose dañar el tejido muscular, el hueso y estructuras de soporte como el cartílago y las cápsulas articulares.

Complicaciones de las úlceras venosas:

Las úlceras son propensas a infectarse. Tratarse las úlceras baja la posibilidad y previene que se infecten. La úlceras infectadas pueden supurar pus, producir fiebre, y otros síntomas que serán tenidos en cuenta por el médico para diagnosticar una infección. Las úlceras infectadas no cicatrizan ni sanan. Es necesario controlar y tratar la infección para que puedan comenzar a sanar. Cuando hay una infección el médico podrá indicar la toma de antibióticos vía oral y/o endovenosa, antibióticos tópicos, y otras medidas que tendrán en cuenta el tipo de germen, la complejidad de la infección, antecedentes del paciente, alergias, etc. Hay casos donde se hace necesario drenar la zona.

Tratamiento de las úlceras venosas, generalidades

El tratamiento será en función del tipo de úlcera que se diagnostique. Las lesiones o úlceras que se presentan en las piernas no son todas venosas o varicosas. Si bien éstas son las más frecuentes, se reconocen otras causas por ejemplo arteriales, neurológicas, traumáticas, etc. Cada una tiene su tratamiento específico, de aquí la importancia de la consulta precoz para establecer el correcto tratamiento y controlar su evolución.

De acuerdo a cada caso en particular, se realizarán estudios del sistema venoso y arterial, como por ejemplo un Ecodoppler Venoso de los miembros inferiores para evaluar el funcionamiento venoso y arterial, como así también para descartar otras patologías como por ejemplo una Trombosis venosa profunda (TVP) como causante de la congestión venosa. Se recomendará de esta manera, el tipo de tratamiento adecuado a cada caso en particular.

El principal objetivo del tratamiento de las úlceras venosas es reducir el edema o hinchazón y la presión en las venas. Además se evitará la infección y se podrá indicar el uso de dispositivos de compresión, como ser vendajes, medias especiales y hasta botas de bombeo o presoterapia. Al bajar el edema y la presión, la úlcera puede empezar a cicatrizar y curarse. A su vez, mantener bajo el edema y la presión en la venas es la forma de prevenir las úlceras. Se le indicarán determinadas actividades al paciente que tendrán como objetivo conseguir las metas antes nombradas. Si aparecen signos de infección el médico podrá indicar la toma de antibióticos vía oral y/o endovenosa, antibióticos tópicos, y otras medidas que tendrán en cuenta el tipo de germen, la complejidad de la infección, antecedentes del paciente, alergias, etc. Hay casos donde se hace necesario drenar la zona.

En el caso de las úlceras recalcitrantes (se llama asi a aquellas úlceras que no mejoran ni sanan con los tratamientos habituales), el tratamiento que se ha estudiado y ha mostrado ser de gran ayuda es el tratamiento ambulatorio con presión negativa intermitente. Este tratamiento complementario logra la disminución del dolor, la remisión y cierre de las úlceras. Se acompaña de otras medidas como terapia compresiva y deambulación. La utilización de antibióticos o analgésicos dependerá de lo necesario a cada caso en particular y es vital el tratamiento de la enfermedad venosa subyacente. La presión negativa es generada por una bomba de vacio. El tratamiento puede aplicarse inicialmente con mayor frecuencia (1 a 3 veces por semana) para luego reducir la frecuencia a 1 vez cada 15 días hasta la resolución total del cuadro.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO( ESPECIFICO)

                                                                                     

Tratamiento según grados

Grado 0 (no úlcera, pie de riesgo)

1. Tratar los factores de riesgo modificables .

2. Tratar las lesiones pre-ulcerativas: ampollas, piel macerada, callosidades.

Grado I (úlcera superficial, no infección clínica)

1. Analgésicos, si dolor.

2. Si el fondo es necrótico: desbrindar  ( utilizando desbridamiento enzimático o quirúrgico)  limpiar con solución salina fisiológica; estimular al tejido de los bordes y del fondo de la úlcera.

Personalmente utilizo colagenesa (iruxol).-

Parches hidrocoloides.

 

 Aplicar  cremas o apositos que contengan factores de crecimiento (se debe constatar vascularización aceptable):

a)Becaplermin (regralex): Factor de crecimiento BB derivado de plaquetas.

 

b) Ácido hialurónico (hyalofill).

c) Equivalentes a piel vital (se requiere de buena circulación):

       a)· Cultivo de fibroblastos dérmicos neonatales (dermagraft): forma la epidermis. 

      

       b)· Cultivo de colágeno tipo I bovino asociado a fibroblastos neonatales y queratositos vivos: forma la epidermis y la dermis.

CATEGORIAS DE RIESGO

Pie diabético : Categorías de Riesgo

·      Riesgo Bajo : only existe DBT

·      Riesgo moderado: existe Con DBT Alteraciones del Apoyo

·      Riesgo alto: SE SUMA vasculopatía o neuropatia Periférica ( asintomática o Clínica )

·      Riesgo Muy Alto: patología previa de úlcera o amputación previa o LESIONES preulcerosas : hiperqueratosis , piel color de Cambios , Ampollas , descamación , piel atrófica reluciente , Alteraciones tróficas o micosis de Unas.

Pie diabético : Clasificación de Wagner

·      Grado 0: Estado preulceroso

·      Grado 1: úlcera superficial

·      Grado 2: úlcera profunda ( tendón de Cápsula y)

·      Grado 3: úlcera penetrante ( Articulación y hueso )

·      Grado 4: gangrena parcial de pie ( antepié Limitada )

·      Grado 5: gangrena total de pastel

 

Clasificación Univ . Texas: 

Preulceroso ,  Superficial , Profunda ,  Penetrante .  

Estadio A: No Isq no Inf. .

Estadio B : Inf .  

Estadio C : ISQ .   

 Estadio D : Inf.Isq

IMPORTANTE

Las úlceras del pie diabético son causadas frecuentemente, por la ruptura del tejido frente a la presencia de una fuerza agresora, coerción mecánica, como por ejemplo laceraciones causadas por el calzado, medias arrugadas, prominencias o deformaciones óseas, cuerpos extraños o enfermedad vascular periférica.

La pérdida de sensibilidad hace que los pies sean vulnerables a traumatismos no reconocidos, que ocasionan úlceras.

Hay que insistir en cuidar la continuidad de la piel, y que una vez que la misma se pierda, cuidar la contaminación, utilizar elementos de descarga.

 Realizar examen frecuente de los pies, para determinar la presencia de   vasculopatías o neuropatías e identificar cualquier signo pre-ulceroso.

Educar al paciente en la prevención y cuidado regular de los pies y en la practica de auto-inspecciones diarias del pie.  

Consultar a un equipo especializado multidisciplinario en pie diabético, cuando la úlcera requiera desbridamiento o cualquier otro tratamiento invasivo.

El pie diabético es un gran problema de Salud  Pública, por su frecuencia y por su costo.

No solo son onerosos sino que tienen un gran componente social y psicológico  para los pacientes y sus familias.

 A pesar de los avances de la ciencia, el tratamiento de los problemas de pie, continúa siendo difícil y penoso, con gran alteración de la calidad de vida de los pacientes.

PIE VASCULAR

 Es la causa más importante para que ocurran complicaciones como la isquemia y la gangrena en el pie diabético.

Síntomas y signos (PIE DIABETICO)

Pies fríos.

Claudicación intermitente.

Dolor en reposo (nocturno).

Disminución de la irrigación Y disminución temperatura.

Rubor

La progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena

Las pruebas que podemos realizar nosotros mismos para comprobar si hay afectación circulatoria son las siguientes:

Se coloca al paciente en posición supino con las piernas elevadas lo más alto posible por espacio de un minuto, y se observa el color de la planta del pie. La  misma  puede variar desde rosado hasta un blanqueamiento indicativo de una posibilidad de insuficiencia arterial. Luego se coloca la pierna en posición declive, el color debe retornar en 10 segundos. Si este se retrasa se debe sospechar de problemas arteriales. Estando el pie en esta última posición, si se observa un rubor en el dorso del pie es indicativo de una inadecuada perfusión arterial.

 Se aplica presión digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color deberá ser de 1-2 segundos; el retraso implica problemas arteriales.

Colocar la pierna en reposo, se aplica presión sobre una de las venas superficiales y se procede a elevar la pierna, esta se eleva por un minuto; al bajar la pierna la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, de no hacerlo se determina la existencia de problemas con la perfusión.

Doppler

 A través del Doppler es posible predecir la posibilidad de curación de las lesiones del pie.

Si el paciente presenta una presión mayor de 80 mmHg, se puede asegurar la curación de esa lesión, mientras que con una P menor de 55 mmHg es imposible que la curación se pueda efectivizar.

ARTERIOGRAFIA:

 Es el estudio más específico para determinar la localización y la gravedad de la oclusión.

 Se efectua en casos en que el paciente tenga una isquemia crónica con retraso de curación de lesiones o úlceras, gangrena.

También se usa en pacientes en los que se intervendrá quirúrgicamente y cuya evaluación vascular demuestre estar comprometida.

Este estudio determinara si el paciente es candidato a una reconstrucción arterial o a una amputación.